1. Ynglŷn â'r Ganolfan Gofal Sylfaenol yn Iechyd Cyhoeddus Cymru

1.1 Rôl a ffyrdd o weithio

Mae'r Ganolfan Datblygu ac Arloesi Gofal Sylfaenol a Chymunedol (y Ganolfan Gofal Sylfaenol) yn cydlynu cymorth i fyrddau iechyd a chlystyrau, yn genedlaethol, wrth gyflawni'r cynllun cenedlaethol ar gyfer gofal sylfaenol a chymunedol yng Nghymru; mae'n hwyluso cyflawni cydgysylltiedig ar amrywiaeth o brosiectau gofal sylfaenol; ac mae'n darparu cymorth i brosiectau eraill yn y rhaglen waith gyffredinol i Gyfarwyddwyr Gwasanaethau Iechyd Sylfaenol, Iechyd Cymunedol ac Iechyd Meddwl (DPCMH). Mae cydweithwyr yn nhimau cenedlaethol eraill Iechyd Cyhoeddus Cymru yn gweithio mewn partneriaeth â staff y Ganolfan Gofal Sylfaenol i gyflawni'r prosiectau hyn. Mae timau iechyd cyhoeddus lleol (LPHTs) yn gweithio'n agos hefyd gyda'r Ganolfan Gofal Sylfaenol, gan chwarae rôl allweddol wrth gynorthwyo clystyrau gofal sylfaenol yn uniongyrchol mewn ardaloedd bwrdd iechyd, ac wrth gyfrannu gwybodaeth a sgiliau lleol i'r rhaglen waith genedlaethol.

1.2 Rhaglen waith

Mae Bwrdd Rhaglen yn cytuno ar y rhaglen waith ar gyfer y Ganolfan Gofal Sylfaenol ac yn ei goruchwylio ac ar hyn o bryd mae'n canolbwyntio ar bedair thema: datblygu clystyrau; mynediad i wybodaeth a gwybodaeth am iechyd; gwella ansawdd a diogelwch; ac arloesi ym maes gofal iechyd.

1.3 Y Rhaglen Pennu Cyfeiriad

Mae'r Rhaglen Pennu Cyfeiriad wedi darparu cyllid gan Lywodraeth Cymru i fyrddau iechyd/clystyrau er mwyn archwilio ffyrdd newydd o weithio mewn perthynas â blaenoriaethau Gweinidogol ar gyfer gofal sylfaenol, sef cynaliadwyedd gwasanaeth, gwell mynediad i gleifion a symud gofal i mewn i'r gymuned. Cafodd Iechyd Cyhoeddus Cymru ei gomisiynu i gynorthwyo'r rhaglen hon a hwyluso ei gwerthuso. Mae ymateb ar wahân wedi'i baratoi gan DPCMH, mewn cysylltiad ag Iechyd Cyhoeddus Cymru, sy'n canolbwyntio ar gyfraniad y rhaglen i fodel o ofal sylfaenol a chymunedol sy'n dod i'r amlwg â'r potensial i ysgogi gweddnewid ar draws y GIG yng Nghymru; dylid darllen y ddogfen honno ar y cyd â’r ymateb hwn.

2. Sut y gall rhwydweithiau clwstwr meddygon teulu yng Nghymru gynorthwyo wrth leihau'r galw ar feddygon teulu ac i ba raddau gall clystyrau ddarparu llwybr mwy hygyrch i ofal (gan gynnwys cymorth iechyd meddwl mewn gofal sylfaenol).

2.1 Datblygu clwstwr a chyfranogiad proffesiynol ehangach

Roedd clystyrau gofal sylfaenol (sydd hefyd yn cael eu hadnabod fel gofal cymdogaeth neu rwydweithiau clwstwr) wedi'u bwriadu i gynnwys y proffesiynau gofal sylfaenol ehangach, ond rydym yn ymwybodol o amrywiad yn amrywio o drefniadau cynhwysol i glystyrau sy'n canolbwyntio ar bractisau ymarfer cyffredinol. Rydym yn amlygu'r angen am gyfranogiad proffesiynol ehangach (a adlewyrchir yn y defnydd cyson o dermau cynhwysol sy'n gysylltiedig â chlystyrau) yn gyflymach.

2.2 Arloesi a rheoli'r galw

Mae gwerthuso'r Rhaglen Pennu Cyfeiriad wedi archwilio'r cyfraniad, a bydd yn archwilio'r cyfraniad, y gall systemau brysbennu clinigol ei wneud i reoli llwyth gwaith gofal sylfaenol; y gwasanaethau proffesiynol wedi'u teilwra a/neu yr adnoddau a all gymedroli'r defnydd o wasanaethau acíwt gan bobl ag anghenion gofal cymhleth; ac integreiddio gwasanaethau y tu allan i oriau ar lefelau systemau er mwyn sicrhau parhad gofal.

3. Y tîm amlddisgyblaethol sy'n dod i'r amlwg (sut mae gweithwyr proffesiynol iechyd a gofal yn rhan o'r model clwstwr newydd a sut y gellir mesur eu cyfraniad).

3.1 Datblygu clwstwr a disgrifiad o rôl sy'n cael ei lywio gan anghenion

Bydd angen i ddatblygu a disgrifio rolau newydd fod yn unol ag anghenion clwstwr a nodwyd, wedi'u cynorthwyo gan argaeledd a chyllid hyfforddiant wedi'i deilwra i staff presennol sy'n newid rolau ac i staff newydd eu recriwtio i ofal sylfaenol. Bydd angen cymorth arbenigol ar glystyrau i nodi eu hanghenion staffio a'r adnoddau sydd ar gael i'w diwallu.

3.2 Ansawdd/diogelwch ac asesu effaith tîm amlddisgyblaethol

Byddai cyfraniad dulliau tîm amlddisgyblaethol o ran darparu gwasanaethau'n cael ei adlewyrchu'n gyffredinol mewn mesurau sy'n gysylltiedig â chanlyniadau (fel nifer yr anafiadau sy'n deillio o gwympiadau yn y cartref); mesurau sy'n gysylltiedig â phrosesau (fel cyfraddau atgyfeirio i ofal eilaidd); a mesurau sy'n gysylltiedig â phrofiad y claf (fel lefelau boddhad sy'n deillio o arolygon). Yng nghyd-destun newidiadau eraill sy'n gysylltiedig â thrawsnewid, bydd asesiad cywir o gyfraniad penodol y tîm amlddisgyblaethol yn heriol. Mae dulliau gwerthuso pragmatig yn bodoli (fel dadansoddi cyfraniad) a cheir sail dystiolaeth bresennol ar weithio tîm amlddisgyblaethol effeithiol yn y llenyddiaeth wyddonol. Mae angen rhoi sylw i'r cwestiwn ynghylch pa mor llwyddiannus mae cynlluniau peilot tîm amlddisgyblaethol yn cael eu cynorthwyo i drawsnewid yn wasanaethau busnes yn ôl yr arfer cynaliadwy.

3.3 Arloesi a chyfraniad y tîm amlddisgyblaethol

Mae gwerthuso'r Rhaglen Pennu Cyfeiriad wedi archwilio'r cyfraniad, a bydd yn archwilio'r cyfraniad, y gall timau amlddisgyblaethol ei wneud i reoli llwyth gwaith gofal sylfaenol.

4. Heriau i weithlu'r presennol a'r dyfodol.

4.1 Datblygu clwstwr a materion gweithlu

Mae adborth gan glystyrau, timau iechyd cyhoeddus lleol ac eraill yn tystio i'r pwysau y mae llawer o feddygon teulu yn ei wynebu i gynnal lefelau gwasanaeth. Mae adborth hefyd yn nodi y gall y rheidrwydd hwn wrthdaro ag ymgysylltu yng ngraddau llawn uchelgeisiau clwstwr gofal sylfaenol. Mae rhai staff y Ganolfan Gofal Sylfaenol wedi cyfrannu at strategaeth y gweithlu gofal sylfaenol. Mae eu cyfranogiad yn nodi bod heriau'n cynnwys sicrwydd o lwybrau gyrfa deniadol (fel rolau nyrs ymgynghorol newydd mewn clwstwr); cadw gwybodaeth a phrofiad; rhwystrau'n ymwneud â'r broses recriwtio; darparu cymorth cymheiriaid i'r rhai mewn rolau newydd (fel mentoriaeth); hyfforddiant priodol; a datblygu diwylliannau'n seiliedig ar gynhwysiant a pharch at ei gilydd rhwng yr holl rolau clwstwr.

4.2 Datblygu clwstwr a rolau proffesiynol sy'n esblygu

Bydd angen ymgyrchoedd wedi'u cefnogi'n dda i godi ymwybyddiaeth y cyhoedd er mwyn sicrhau bod cyhoedd doeth yn deall bod rolau amlddisgyblaethol ehangach i ategu (nid disodli) meddygon teulu yn rhyddhau meddygon teulu i ganolbwyntio ar hyn y gallant hwy yn unig ei gyfrannu i ofal sylfaenol; nid yw rolau newydd wedi eu bwriadu i gymryd lle meddygon teulu.

4.3 Arloesi a chynllunio i gynorthwyo trawsnewid cynaliadwy

Mae gwerthuso'r Rhaglen Pennu Cyfeiriad wedi archwilio, a bydd yn archwilio, rôl ganolog cynllunio'r gweithlu ar draws gofal sylfaenol a chymunedol wrth hwyluso trawsnewid a sicrhau cynaliadwyedd tymor canolig i hirdymor gwasanaethau gofal sylfaenol. Mae profiad yn awgrymu bod mynd i'r afael â chynaliadwyedd yn gorfod digwydd cyn gweithredu modelau gweithlu newydd a'r gwaith newydd a gynorthwyir ganddynt.

5. Y cyllid a ddyrennir yn uniongyrchol i glystyrau er mwyn galluogi practisau meddygon teulu i roi cynnig ar ffyrdd newydd o weithio; sut mae arian yn cael ei ddefnyddio i leihau'r pwysau ar bractisau meddygon teulu, gwella'r gwasanaethau a'r mynediad sydd ar gael i gleifion.

5.1 Datblygu clwstwr a gweithio systemau

Mae practisau cyffredinol yn gweithredu o fewn cyd-destun gofal sylfaenol, a gofal sylfaenol o fewn cyd-destun system gyfan (gan gynnwys gofal eilaidd a chymunedau). Mae'n dilyn y dylai ffrydiau cyllido i archwilio ffyrdd newydd o weithio adlewyrchu'r gyd-ddibyniaeth hon. Er bod clystyrau'n parhau i ddatblygu tuag at gyfranogiad gofal sylfaenol ehangach, mewn rhai achosion nid yw penderfyniadau ar wario'r arian hwn yn adlewyrchu hyn. Rydym yn annog mynediad teg i gyfleoedd cyllido yn seiliedig ar asesiad o anghenion y boblogaeth.

5.2 Ansawdd/diogelwch a gwella gwasanaeth gofal sylfaenol

Mae ein tîm 1000 o Fywydau a Mwy yn arwain datblygu rhaglen diogelwch ac ansawdd gofal sylfaenol a gynorthwyir gan y Ganolfan Gofal Sylfaenol. Bydd hyn yn ymgorffori sawl prosiect sy'n defnyddio technoleg i nodi a rheoli risg, gyda'r nod o wella canlyniadau i gleifion. Mae datblygu clystyrau yn gyfle i edrych o'r newydd ar gryfhau arweinyddiaeth yn ymwneud â gwella ansawdd ar draws rhwydweithiau gofal sylfaenol.

6. Heriau'r gweithlu a'r newid i atal sylfaenol mewn practis cyffredinol i wella canlyniadau iechyd y boblogaeth a thargedu anghydraddoldebau iechyd.

6.1 Datblygu clwstwr a rhagnodi cymdeithasol

Mae rhagnodi cymdeithasol yn cael sylw cynyddol fel ffordd i ofal sylfaenol ymgysylltu ag atal sylfaenol (hybu iechyd a gweithgareddau eraill i leihau'r posibilrwydd o fynd yn sâl), gwneud defnydd gwell o asedau cymunedol anfeddygol a dylanwadu ar benderfynyddion cymdeithasol iechyd yn lleol. I gynorthwyo gofal sylfaenol yn hyn, rydym yn cydlynu map o'r dystiolaeth, yn casglu gweithgarwch rhagnodi cymdeithasol, ac yn trefnu digwyddiadau i rannu a hyrwyddo'r dysgu hwn ledled Cymru er mwyn llywio penderfyniadau ar brosiectau presennol ac yn y dyfodol.

6.2 Gwybodaeth/deallusrwydd ac iechyd y boblogaeth

Mae'r Ganolfan Gofal Sylfaenol yn gweithio gydag eraill i wella mynediad i wybodaeth iechyd berthnasol ac amserol. Rydym yn annog clystyrau i feddwl yn ehangach am y data sy'n disgrifio anghenion y boblogaeth ac integreiddio gwybodaeth sy'n codi o broffesiynau heblaw am bractis cyffredinol. Yn ogystal ag adlewyrchu anghenion y boblogaeth dylai cynlluniau clwstwr gael eu llywio gan dystiolaeth ar ymyriadau effeithiol, ac rydym yn bwriadu cryfhau ein cymorth ar gyfer hyn. Mae timau iechyd cyhoeddus lleol yn chwarae rôl hanfodol o ran helpu clystyrau i ddehongli statws iechyd y boblogaeth, blaenoriaethu gweithredu a dewis ymyriadau gwerth gorau—ond mae teilwra hyn ar gyfer 64 o glystyrau yn herio gallu ac adnoddau.

7. Aeddfedrwydd clystyrau a chynnydd gweithio mewn clystyrau mewn gwahanol Fyrddau Iechyd Lleol, gan nodi enghreifftiau o arfer gorau.

7.1 Datblygu clwstwr a statws aeddfedrwydd

Rhagwelwn y bydd byrddau iechyd unigol yn rhoi sylwadau ar aeddfedrwydd presennol eu clystyrau ac yn enwi enghreifftiau o arfer gorau yn eu hymatebion.

7.2 Cyflunio arloesi a chlystyrau

Mae gwerthuso'r Rhaglen Pennu Cyfeiriad wedi archwilio, a bydd yn archwilio, dulliau o ran cyfluniad mewnol clystyrau sy'n ysgogi trawsnewid.

8. Arweinyddiaeth leol a chenedlaethol gan gynorthwyo datblygu'r seilwaith clwstwr; sut mae'r camau gweithredu sy'n cael eu cymryd i ategu'r rhai hynny yng nghynllun gofal sylfaenol Llywodraeth Cymru a gweledigaeth 2010, Gosod y Cyfeiriad.

8.1 Datblygu clwstwr a chymorth ar gyfer arweinyddiaeth a sgiliau

Rydym wedi cynorthwyo neu froceru sawl menter i ddatblygu arweinyddiaeth a sgiliau eraill. Y rhain yw'r Rhaglen Arweinwyr Hyderus (ar gyfer arweinwyr clwstwr); hyfforddi a dysgu gweithredol (yng ngogledd Cymru i ddechrau ac wedi'u hanelu at arweinwyr clwstwr hefyd); a chyfres o weithdai wedi'u hanelu at unrhyw un sy'n gweithio mewn clystyrau neu gyda chlystyrau (i ddechrau bydd hyn ar asesiad o anghenion iechyd, rheoli prosiect a chydgynhyrchu). Mae rhaglen ddilynol yn cael ei datblygu a bydd yn cael ei llywio gan werthusiad o'r digwyddiadau hyd yma.

8.2 Arloesi a rôl unedau cymorth gofal sylfaenol

Mae gwerthuso'r Rhaglen Pennu Cyfeiriad wedi archwilio trefniadaeth a swyddogaeth unedau cymorth gofal sylfaenol (PCSUs), a bydd yn parhau i archwilio'r rhain, yn enwedig eu rôl mewn perthynas â chynaliadwyedd tymor byr gwasanaethau gofal sylfaenol.

9. Mae mwy o fanylion am yr agweddau sy'n cael eu gwerthuso, y cymorth sy'n cael ei gyflenwi yn ganolog a'r meini prawf sydd yn eu lle i benderfynu ar lwyddiant clystyrau neu fel arall, gan gynnwys sut mae mewnbwn gan gymunedau lleol yn cael ei ymgorffori yn y datblygiad a'r profi sy'n cael ei gynnal.

9.1 Datblygu clwstwr a gwerthusiad academaidd o'r model clwstwr

Mae Iechyd Cyhoeddus Cymru wedi comisiynu partner academaidd i arolygu'r swyddogaethau ac aeddfedrwydd clystyrau yng Nghymru; adolygu dulliau mesur sydd wedi'u cynllunio ar gyfer cymharu aeddfedrwydd ac ansawdd gofal sylfaenol; teilwra dull presennol ar gyfer cymariaethau yng Nghymru; a mesur ‘cryfder’ clystyrau gofal sylfaenol mewn perthynas ag aeddfedrwydd.

9.2 Gwybodaeth/ deallusrwydd a chymorth ar gyfer cydweithio

Mae gwefan Gofal Sylfaenol Un yn hyrwyddo cydweithio yng Nghymru ac yn ceisio cynorthwyo datblygu clystyrau yn genedlaethol. Mae'n ceisio bod yn ffynhonnell ganolog o wybodaeth sy'n berthnasol i glystyrau ac mae'n hyrwyddo cyd-gymorth i rannu dysgu, prosiectau a arweinir gan glystyrau a chyflawniadau.

9.3 Ansawdd/diogelwch a mesurau effeithiolrwydd gofal sylfaenol

Mae'r Ganolfan Gofal Sylfaenol yn cynorthwyo datblygu a gweithredu Mesurau Gofal Sylfaenol sy'n cael eu harwain gan y DPCMH. Mae'r mesurau hyn wedi'u bwriadu i adlewyrchu gwelliannau ansawdd yng nghyfraniad gofal sylfaenol i well canlyniadau iechyd (neu brocsis ohonynt).

9.4 Arloesedd a chymorth ar gyfer asesu canlyniadau

Mae ffyrdd newydd o weithio yn ei gwneud yn ofynnol cael rhyw fath o asesiad canlyniadau er mwyn nodi newid a chanddo rinweddau a'r potensial ar gyfer ei fabwysiadu mewn mannau eraill drwy rannu dysgu. Rydym yn archwilio sut y gallwn gryfhau ein cymorth i glystyrau drwy gydlynu mynediad i arbenigedd ymchwil a gwerthuso y tu mewn i'r sefydliad a'r tu allan iddo.